张鹏宇

结直肠癌在全球发病率位于恶性肿瘤第三。根据2020年GLOBOCAN数据，结直肠癌新发病例193万。在中国不少城市中，结直肠癌的发病率位居第二，仅次于肺癌，严重危害居民生命健康。结直肠癌的诊疗既往以手术、化疗为主。近期CACA结直肠癌指南针对不同分期的结直肠癌，更新了相应的规范治疗方案；NCCN结直肠癌指南更新，则建议将术后辅助治疗根据MSI-H/dMMR分期进行分层治疗。基于这一背景，中国抗癌协会联合国家卫健委百姓健康电视频道（CHTV）、医学论坛网特邀北京大学肿瘤医院武爱文教授就NCCN结直肠癌指南、CACA指南的临床应用进行解读和分享。

Q1：结直肠癌的手术、化疗是主要的治疗方式。但在治疗方案制定时，需要根据患者病情进行治疗方案选择。您能否简要介绍CACA指南中，结直肠癌患者的规范治疗方案呢？

武爱文教授：目前关于结直肠癌诊疗国内外均有相关指南。其中，中国抗癌协会《中国肿瘤整合诊治指南（2023）》特别强调了结直肠癌的规范诊疗。强调在患者治疗过程中，应当根据患者个体情况不同，参考病情、疾病类型、病理分期等多方面因素选择不同的治疗方案。

总体来看，对于早中期患者而言，结直肠癌患者仍以手术作为主要的治疗方案；晚期患者则多采用手术联合药物治疗（包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等），同时，需要基于延长生存、功能保留、改善生活质量等不同治疗目标，进行个体化治疗方案的制定。

Q2：2023 v1版NCCN指南进行更新提到，术后辅助治疗将根据MSI-H/dMMR状态进行分层，这意味着免疫治疗在结直肠癌治疗中的地位愈发重要。能否请您谈谈免疫治疗对结直肠癌治疗的意义？

武爱文教授：NCCN指南在今年的更新确实有相当大临床意义。目前实际临床诊疗当中，依据患者分子分型的不同，主要可以分为两类，第一类错配修复蛋白缺失（dMMR），这类患者往往表现为高频度微卫星不稳定（MSI-H）；第二类错则为配修复蛋白完整（pMMR），这类患者往往表现为低频度微卫星不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MS-S）。

当前的指南更新主要集中在MSI-H/dMMR患者的管理。临床研究显示，分子分型为MSI-H/dMMR的患者，在多个疾病分期和诊疗阶段当中进行免疫治疗均能取得相当不错的获益。部分研究中，即使单纯使用免疫检查点抑制剂而不联合其他药物治疗方案，上述获益同样存在。这可以说是近年来结直肠癌领域最大的研究成果，该成果在指南当中的及时更新，无疑能够帮助更多结直肠癌患者获得更好地转归。

Q3：在进行结直肠癌免疫治疗方案制定时，MSI是重要的参考指标。您认为临床上，结直肠癌患者建议常规进行MSI检测吗？其临床意义是什么？

武爱文教授：目前来看，包括CACA指南、NCCN指南在内的多家权威指南都强调了结直肠癌患者临床进行MSI/MMR检测的必要性。无疑，这一检测方案对后续治疗方案的精准化是有价值的，但在临床的应用中仍然存在一些不足和局限性。

实际的诊疗过程中，不单单要强调规范性，还需要强调个体化。某个检查手段在患者诊疗未带来较大改变的情况下，其在应用的价值是存疑的。比如对于部分早期结直肠癌患者，在无远处转移、无周围组织侵犯，也并非发生在特殊部位的情况下，其推荐治疗方案的一般为手术治疗。而对于此类单纯手术治疗即可取得良好结果的患者，进行与放化疗、靶向治疗、免疫治疗密切相关的检测，临床意义相当有限。当然，目前的MSI/MMR检测并非仅用于术后辅助治疗的指导，在术前进行相应的检测可能也会对手术治疗抉择带来部分影响，而这就需要针对临床具体情况进行针对性分析。

总体来说，目前指南共识中所特别强调的MSI/MMR检测的价值在特定情况下确实有其必要性。但我们也需要认识到，既往文献报告中MSI-H/dMMR的患者占比仅为5%～15%。检测结果并不能完全决定患者结局和治疗方案的效果，也建议针对不同条件下患者的具体情况进行综合分析后再行决定。

Q4：对于复发的结直肠癌患者，手术是可以选择的治疗方案吗？需要经过哪些评估？预后如何？

武爱文教授：结直肠癌的复发也分为多种类型，其一为局部复发，即手术部位或手术区域内再次出现肿瘤，目前的临床数据来看，绝大多数患者都归属此类；另一类则为远处复发，也称为远处转移，指肿瘤转移扩散到其他部位。

结直肠癌诊疗中，肿瘤的复发和转移确实是非常棘手的问题，常规情况下，出现此类情况后，医生会对患者进行相应的评估，根据其复发部位、病灶数目、肿瘤类型及大小、初次治疗病理结果以及基因检测结果等多方面因素进行考量，再行制定治疗方案。当然，随着技术的发展和进步，目前复发/转移性结直肠癌患者的预后有改善的趋势。根据北京大学肿瘤医院肝胆外科对肝转移结直肠癌患者进行的研究数据搜集来看，即便是患者出现肝转移情况，经有效的综合治疗，其5年生存率同样可达到40%以上。

面对复发/转移性结直肠癌（尤其是远处转移的肿瘤），一般以非手术治疗优先，通过放疗及药物治疗对患者肿瘤病灶进行控制。在确定无新转移病灶出现的情况下，医生会评估有无可能进行进一步的手术干预。通常情况下，经评估存在手术干预或局部治疗机会的患者，可进行外科和其他局部治疗干预，这类患预后通常也更佳。

Q5：目前，结直肠癌患者还有哪些未被满足的治疗需求？未来有哪些值得探索的方向？

武爱文教授：尽管近年来结直肠癌领域取得了一些突破，但相当数量患者的治疗需求确实尚未得到完全满足。基于患者生存、功能保护、回归社会等不同层次的治疗目标，目前值得探索的方向主要有以下几个：

其一是传统治疗方式的改进，目前的外科诊疗仍然不可避免地会对患者带来较大创伤，从外科医生角度来说，寻求更为精细、创伤更小的手术方式和路径，减少对患者脏器、功能、生活质量带来的负面影响，是研究的重点。

其二是远处转移患者的早期发现，在临床实践中，仍有部分患者会出现远处转移的情况。如何在相对早期的患者中，及早发现存在远处转移风险的患者，及时进行相应的个体化处理措施以降低或消除此风险，仍然是有待解决的一大问题。这一问题的解决，未来可能依赖于临床的病理检查以及基因检测等新兴技术手段。

其三是低位结直肠癌患者治疗效果和生活质量的保障，由于低位结直肠癌患者在外科诊疗过程中存在肛门切除可能、低位保肛后功能缺失以及造口相关并发症等问题，如何尽可能实现患者功能性保肛确实是值得关注的问题。目前来看，传统的放化疗联合方案的改进，以及免疫治疗领域的突破，确实使一部分患者获得了非手术治疗的可能，进而获得更高的生活质量。但如何帮助更多患者免于此类问题仍然值得探索。同时，部分患者在治疗过程中可能出现肿瘤的继续生长，如何筛选此类患者并进行干预以避免疾病进展，同样值得关注。

此外，特别需要提到的一点是。结直肠癌近年来的发生率有明显升高的趋势，在大中型城市中，结直肠癌的发生率已经排在第二位，因此早期的筛查诊疗尤为重要。但当前的传统筛查方案如肠镜等手段，使用相对复杂且患者不适感较强，未来有无更为经济、简便的筛查方式，也是值得关心的话题。